نوشین جمشیدی *

اقتصادسبز آنلاین: این روزها و در احوال کرونایی جهان، درست زمانی که پرسنل خدمات پزشکی و درمانی کشور شمایل ایثار و خدمتگزاری را در کسوت قهرمانان سلامت به دوش می‌کشند صحبت از برآورد نیروی انسانی موردنیاز رشته‌های علوم پزشکی است.

علوم تغذیه نیز که به عنوان ضربه‌پذیرترین و حساس‌ترین بخش در این سال‌ها پیوسته مورد بی‌مهری و بی‌توجهی قرار گرفته‌ از این گزارش مستثنی نمانده است. دانش‌آموختگان این رشته دایماً در حال دست و پنجه نرم کردن با متولیان امور و وزارت بهداشت برای احقاق حداقل حقوق خود هستند، از خنثی‌کردن فعالیت‌های غیرمجاز رژیمی در فضاهای مجازی تا استخدام شدن شرکتی (طرح تحول) در مراحل مشاوره وابسته آن هم با تنزل کیفیت خدمات و حقوق نامشخص!
به‌هرحال در حالی‌که اثربخشی این رشته در جهان هرروز بیشتر به اثبات می‌رسد و حتی در کشور ما نیز در حال حاضر 700 کارشناس تغذیه در بحران کرونا پاسخگوی سؤالات مردم و بیماران هستند، چنین اخباری برای برآورد نیروی انسانی جز دلسردی و نقصان در خدمت نتیجه دیگری برای دانش‌آموختگان تغذیه در پی نخواهد داشت.

دکتر مجید حسن قمی نایب رییس و دبیر انجمن تغذیه ایران (اتا) در گزارش تفضیلی به بررسی همه جانبه مشکلات این برآورد پرداخته است:

جای خالی نظر اساتید مرتبط در نگارش گزارش برآورد نیروی انسانی

موضوع از جایی شروع شد که گزارشی در‌خصوص برآورد نیروی انسانی مورد نیاز رشته‌های علوم پزشکی تا سال 1404 منتشر شد و در این گزارش برخی از بدیهیات علمی و شایسته یک گزارش علمی و مبتنی بر شواهد نادیده گرفته شده است که در چند محور قابل بحث است
1)‌ با اسناد بالادستی اهداف هزاره، بندهایی از قانون برنامه و سیاست‌های برنامه جامع آموزش عالی سلامت در تضاد است.
2)‌ مبتنی بر شواهد علمی و بر اساس تجربیات سایر کشور‌ها تنظیم نشده است.
3)‌ در نگارش آن از اهل فن و اساتید محترم هیات علمی دانشگاه‌های سراسر کشور، بوردهای تخصصی، انستیتو تحقیقات تغذیه و صنایع غذایی کشور، انجمن‌ها و حتی دفاتر مرتبط در وزرات بهداشت نظر خواهی نشده است تا به نوعی هم سویی لازم برای اهداف استراتژیک در نظر گرفته شده ایجاد گردد و این رشته را فقط از منظر درمانی و بدون توجه به ابعاد پیشگیری و بازتوانی مد نظر قرار نداده باشند. چرا که برای بالا بردن اهمیت درمان نباید سایر بخش‌ها را کوچک نشان داد و بر کسی پوشیده نیست که در همین روزهای مبارزه با کرونا تاکید بر پیش گیری است و نه درمان، ضمن آنکه با نگاهی به سایر کشورها می توان به اهمیت سایر رشته‌های تخصصی مرتبط با تغذیه مانند سیاست گذاری غذا و تغذیه، اپیدمیولوژی غذا و تغذیه، تغذیه در بحران و بلایا، تغذیه ورزشکاران، آنترپولوژی تغذیه، مدیریت و برنامه ریزی کلان غذا و تغذیه، اقتصاد غذا و تغذیه ، تغذیه جامعه و مراقبت‌های تغذیه ای و رژیم درمانی پی برد.
4)‌ به اجماع نظرات پنل خبرگان سایر رشته‌ها توجه نشده است تا آنها نیز مثلا از منظر اپیدمیولوژی یا آماری در ارتباط با فرضیات مطرح شده اعلام نظر نمایند.
5)‌ چرایی واگذاری چنین کار خطیری که استراتژی آینده کشور تا سال 1404 بر مبنای آن ریل گذاری می شود به تیمی که از اجماع نظرات و سایر موارد بالا بهره نبرده است سوال بر انگیز است.
6)‌ عدم توجه به وضعیت موجود همه رشته‌های تحصیلی در بخش‌های مختلف اداره بیمارستان‌ها و مراکز درمانی و ابتر ماندن امور تا زمان فارغ التحصیلی افراد پیش بینی شده برای تغذیه بالینی حتی در صورت صحیح بودن فرضیات مد نظر قرار گرفته.
با عنایت به موارد پیش گفت چالش و بر هم زدن امنیت ذهنی دانشجویان، دانش آموختگان، اساتید و دست اندرکاران مرتبط اقدامی در خور نبوده و بهتر است، پیش از هر اقدامی به عواقب ناشی از آن توجه گردد.
اما مهمترین ویژگی این گزارش از نگاه ستادی نادیده گرفته شدن ساختارها و مبانی موجود است و در این مقوله به تغذیه فقط از مقوله درمان و درمانگری آن هم در بخش‌های خاص مراقبت ویژه نگاه کرده است. لذا نظر صاحب نظران را به برخی موارد در ذیل جلب می کنم.
مشکلات تغذیه بیماران بستری و سرپایی همواره به عنوان یک معضل عمده و مداخله گر در روند بهبود بیماران در همه کشورها مطرح است و یکی از مسائل چالش برانگیز مدیریت درمان بیماری‌ها است. آمار سوء تغذیه بیماران بستری به علل بیماری و بی اشتهایی، مناسب نبودن رژیم‌های غذایی در بیمارستان و همچنین عدم پی گیری تغذیه بیماران پس از ترخیص از چالش‌های بحث برانگیز در روند درمان بیماران است.

فراهم کردن سرویس تغذیه، شامل مشاوره در مراکز مشاوره تغذیه و رژیم درمانی، مشاوره بیماران بستری، بخش کیترینگ، کلینیک‌های مشاوره سرپایی و تغذیه روده‌ای و پارا روده ای (تغذیه انترال و پرنترال) مواردی هستند که در حال حاضر به شکل تخصصی توسط دانش‌آموختگان رشته تغذیه ارایه می‌شود. در واقع ارایه خدمات تغذیه‌ای به بیماران یک مسوولیت چند رشته‌ای (multi-disciplinary) است. تجربه کشورهای پیشرو در زمینه تغذیه بالینی نشان داده است که ایجاد بخش تغذیه بالینی در بیمارستانها در کاهش هزینه‌های بیمارستانی و افزایش کارآیی بالینی و افزایش رضایتمندی بیماران از خدمات بیمارستانی نقش مهمی دارد و می تواند به عنوان بخشی از برنامه‌های بیمارستانی در راستای اجرای حاکمیت بالینی (clinical governance) ارائه خدمت نماید. علی‌رغم پیشرفت‌های اخیر کشورمان در زمینه پیاده سازی حاکمیت بالینی در بیمارستان‌های کشور و نیز ارائه خدمات پزشکی در رشته‌های مختلف داخلی، جراحی، روانپزشکی و گسترش خدمات تغذیه‌ای در سطح سیستم بهداشتی و تغذیه جامعه نگر (community nutrition)، متاسفانه سیستم خدمات تغذیه ای در بیمارستان‌ها مورد غفلت واقع شده است. از عواملی که در عقب ماندگی خدمات تغذیه بالینی دخالت داشته‌اند می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:
1) عدم پوشش بیمه‌ای جامع و کارآمد خدمات تغذیه و رژیم درمانی در همه سطوح تحصیلی و بر اساس خرید خدمت از ارایه کننده خدمت و نه فقط پوشش افراد داری مدرک دکترا.
2) عدم آگاهی تیم‌های پزشکی و پرستاری بیمارستان‌ها از کارکرد تیم تغذیه بالینی و عدم وجود اطلاعات و شواهد کافی در مورد وضعیت تغذیه بیماران و نیاز‌های تغذیه ای آنان در بیمارستان‌های کشور.
3) عدم وجود خط کشی‌های مشخص در خصوص شرح وظایف و حدود اختیارات رشته‌ها و اختلاط وظایف در اثر نبود استانداردها و گاید لاین‌های مصوب و یا بدتر از آن عدم توجه به استانداردها و گاید لاین‌های موجود، رقابت ناسالم و تضاد منافع.
4) تصمیم گیری بر اساس سلایق شخصی و تفسیر قوانین و بخشنامه‌ها و عدم توجه به مستندات علمی ارائه شده توسط ASPEN و ESPEN و خط کشی‌ها مرتبط در خصوص شرح وظایف هر یک از گروه‌ها مانند فارماکولوژیست‌ها و متخصصان تغذیه در بخش‌های مراقبت ویژه.
5) چابک نبودن و عدم توجه کافی و وافی انجمن‌های علمی، صنفی و حتی در مواردی اعضاء هیات علمی در تدوین و انتشار سیاست‌های بالینی، استانداردها، گاید لاین‌ها و پروتکل‌ها در راستای احقاق حق و مرزبندی بین رشته‌ای.
اما نگاهی کوتاه به وضعیت غذا و تغذیه درکشور، نشان می‌دهد که مشکلات مربوط به غذا و تغذیه ماهیتی چند بعدی دارد. مشکلاتی که در عین حال متولی مشخصی در کشور ندارند. گر چه داشتن یک متولی قدرتمند برای هماهنگی کلیه فعالیت‌ها در زمینه غذا و تغذیه در سطوح فرا وزارتخانه‌ای و رده‌های بالای سیاستگزاری شرط لازم برای اجرای موفق برنامه‌های مرتبط است، ولی درعین‌حال شناخت کامل ماهیت چند بخشی مشکلات غذا و تغذیه در بخش بالینی و ایجاد جایگاه متمرکز و مسئول اجرایی در بخش سلامت به عنوان شرط کافی برای برقراری راه حل‌های موثر و کار آمد ضرورتی است که نادیده گرفتن آن شکست راه حل‌های یک جانبه نگر را به‌دنبال خواهد داشت.
توجه به این مسئله از آنجا مهم تلقی می شود که چنانچه روندهای فعلی از سوء تغذیه بیماران بستری و سرپایی ادامه یابد و مداخله مؤثری برای تغییر و اصلاح سرویس‌های ارائه دهنده خدمت به این گروه صورت نگیرد پیامد‌های زیانبار و نامطلوب اقتصادی، بیماری‌های غیر واگیر و ناتوانی‌های ناشی از آن‌ها در سال‌های آینده گسترش یافته و آثار مخربی بر سلامت جامعه تحمیل خواهند کرد .
غفلت از عرصه‌های ذکر شده در هر کشور موجب بالارفتن شیوع سوء تغذیه کودکان، ناتوانی نسل آینده و توسعه نایافتگی، افزایش شیوع بیماری‌های هزینه بر، از کار افتادگی، مرگ و میر و ناتوانی و کاهش سن ابتلا به بیماری‌های غیرواگیر می گردد.
عدم توجه به اهمیت خدمات مشاوران تغذیه و خدمات بخش غذا در بیمارستان‌ها (در نظر گرفتن این بخش در هزینه هتلینگ)در حال حاضر در کشور بعنوان یک مشکل عمده مطرح است و با آنکه بیماران بستری در بیمارستان اغلب در حین درمان و پس از ترخیص با کاهش وزن، سوء تغذیه و بروز کمبود انواع ریزمغذی‌ها مواجهند متاسفانه کارشناسان تغذیه بیمارستان‌های کشور به جای مشارکت فعال در درمان و ارائه مشاوره به بیماران و دست اندرکاران امور درمانی، بعضا از سوی مدیریت بیمارستان‌ها صرفا” به شکل محدود در امر ارائه رژیم مشغول می باشند و بیشتر به نظارت بر خدمات غذایی متمرکز شده اند.

راهکارها:
1. تسریع در تدوین و تصویب و ابلاغ، سیاست‌های بالینی، گاید لاین‌ها، پروتکل‌ها، استانداردها و شناسنامه ارائه خدمات مشاوره تغذیه و رژیم درمانی در بیماری‌ها
2. تدوین و اجرایی شدن پروتکل‌های ملی تغذیه و رژیم درمانی در بیماری‌ها
3. ارتقاء و به روز کردن دانش و مهارت‌های کارشناسان تغذیه در بخش‌های بستری و مراقبت‌های ویژه و مشاوره سرپایی
4. پیگیری استقرار و اجرای ساختار مشاوره تغذیه و رژیم درمانی در بیمارستان‌های کشور
5. ارتقاء کیفیت خدمات بخش‌های رژیم درمانی و خدمات غذا در بیمارستان‌های کشور
6. تهیه و به روز نمودن بانک اطلاعات مراکز ارائه خدمات درمانی و ارائه مشاوره تغذیه و رژیم درمانی
7. بهبود وضعیت تغذیه بیماران بستری و کاهش شیوع سوء تغذیه بیمارستانی
8. مشارکت فعال در امر بودجه ریزی و تعامل مناسب با بیمه‌ها در خصوص پوشش بیمه ای پایه و مکمل
9. تعامل سازنده و سازماندهی شده با سیاستکذران و دست اندرکاران وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت رفاه
10. حمایت انجمن‌های علمی و صنفی در استقرار و اجرایی شدن بخش‌های تغذیه و رژیم درمانی و بخش مدیریت غذا بر اساس شرح وظایف مصوب
11. حمایت دفاتر مرتبط در سطح وزرات بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از استقرار و اجرایی شدن بخش‌های تغذیه و رژیم درمانی و بخش مدیریت غذا بر اساس شرح وظایف مصوب
12. تشکیل کمیته‌های تعاملی به منظور تدوین راهکارها و اقدامات اداری اجرایی، سیاستگذاری و برنامه ریزی در افق 4 ساله
13. سیاستگزاری، تشکیل کمیته‌های تخصصی و تقسیم کار در خصوص اهداف درون گروهی و برون گروهی

*‌ کارشناس تغذیه ورژیم درمانی